Article paru dans Actualité Sages-Femmes n93, Octobre 2018
Maltraitance des corps et mépris des pratiques culturelles dans les maternités publiques au Mexique.
« Ce sont comme des usines. Les femmes, ils nous traitent comme si on était des poules ou des animaux. “Mettez-la ici, et l’autre là” [disent les médecins], comme si on était… ». Alma avait 17 ans lorsqu’elle accouche pour la première fois, dans une clinique publique de San Cristóbal de Las Casas, la capitale culturelle de l’Etat du Chiapas, dans le Sud du Mexique. La jeune femme d’origine Tseltal[i] est née à domicile, dans un village près de San Cristóbal, où elle vit à présent. Les maltraitances qu’elle a vécues lors de son premier accouchement (violence verbale, actes non consentis) l’ont poussée à chercher une alternative lors de sa deuxième grossesse. Son deuxième accouchement a ainsi eu lieu dans une maison de naissance de la ville : « Contrairement à ma première grossesse, je connaissais le processus, je savais comment cela allait se passer. Mais je n’avais plus peur. J’étais très contente car je savais que mon conjoint, mon père et ma mère allaient être présents. Cela m’a rassurée ».
J’ai rencontré Alma lors d’une enquête sur l’impact des politiques de santé maternelle, et en particulier celles portant sur la formation des sages-femmes traditionnelles et sur l’accès aux soins des femmes, menée entre 2013 et 2015 dans le Chiapas[ii]. Au cours de cette recherche, j’ai conduit plus d’une centaine d’entretiens avec des sages-femmes traditionnelles, des travailleur-se-s de santé, des médecins, des obstétricien-ne-s et des familles dans plusieurs régions du Chiapas. J’ai également mené neuf mois d’observation-participante auprès de l’Organisation des Médecins Indigènes du Chiapas (OMIECH) qui organise des ateliers de santé communautaire, et partagé le quotidien de trois sages-femmes traditionnelles.
Dans les zones rurales du Chiapas, les sages-femmes traditionnelles accueillent environ 70% des naissances, contre moins de 20% au niveau de l’Etat. Ces femmes ont acquis leurs connaissance par le biais d’apprentissage onirique (elles reçoivent leurs connaissances à travers leurs rêves) et/ou empirique (à la suite de nombreuses grossesses ou en accompagnant leurs parentes sages-femmes)[iii]. Le suivi de grossesse se déroule au domicile de la femme enceinte ou de la patiente (Image 1), et l’accouchement a lieu chez la patiente, qui vit elle-même avec sa belle-famille. L’accouchement est un événement qui requiert beaucoup de chaleur (feu, tisanes, massages) pour contrebalancer la perte de fluide. Tout au long du travail, la patiente ne se dénude pas, elle reste vêtue, et la sage femme n’effectue pas ou peu de touchers vaginaux. La patiente se déplace dans la pièce, et est souvent libre d’essayer plusieurs positions d’accouchement, la plus commune étant sur les genoux, les bras autour de l’époux (ou une autre personne) assis sur une chaise.
Depuis les années 1990, la médicalisation de l’accouchement s’est accélérée au Mexique, en étroit lien avec les objectifs de diminution de la mortalité maternelle[iv]. Au cours des 25 dernières années, la proportion de naissances en milieu hospitalier est ainsi passée de 22,4% à 72,9 %[v]. Cette médicalisation de la santé reproductive des femmes pauvres repose sur deux mécanismes. D’une part, les femmes enceintes sont captées par le système de santé public dès le début de la grossesse par le biais du programme de transfert monétaire Prospera, qui vise à lutter contre la pauvreté par un principe de « co-responsabilité ». Les bénéficiaires de Prospera doivent par exemple se rendre à des ateliers de santé mensuels dans les cliniques ou encore réaliser leur suivi de grossesse au sein du système de santé, sous peine de se voir radiées du programme et de perdre ainsi un apport économique important. Les visites prénatales obligatoires socialisent les femmes à la biomédecine. Lors de ces visites, les médecins encouragent leurs patientes à accoucher dans des maternités plutôt qu’à domicile. De leur côté, les sages-femmes traditionnelles sont elles aussi captées par le système de santé, puisqu’elles doivent suivre des formations mensuelles dispensées par le personnel des cliniques rurales (Image 2), qui les encourage à transférer leurs patientes vers le système de santé public[vi].
Or, lorsqu’elles se rendent dans les hôpitaux publics, les femmes que j’ai rencontrées au cours de mon enquête se sont plaintes d’avoir été confrontées à des barrières de langue, aux remarques racistes et sexistes du personnel ainsi qu’à des violences physiques, psychologiques et verbales. Si certaines expériences sont violentes en elles-mêmes, d’autres relèvent d’une méconnaissance voire de mépris envers les pratiques socio-culturelles de l’accouchement, pouvant négativement impacter l’expérience des femmes Mayas, comme détaillé ci-dessous.
nudité : lorsqu’elles accouchent à la maternité, les femmes doivent quitter leurs vêtements au profit d’une blouse. Le froid ressenti, en opposition avec la chaleur du feu lors d’un accouchement à domicile, ainsi que face à l’exposition du corps nu au regard de plusieurs inconnu-e-s sont deux critiques souvent faites par les femmes[vii].
langue : dans une nation pluriculturelle où 69 langues officielles sont reconnues, les patientes et les médecins viennent parfois de contextes socioculturels très différents. Les jeunes médecins qui étudient dans les grandes villes du pays effectuent leur internat dans tout le Mexique et ne parlent souvent pas la ou les langue(s) locale(s). Le Chiapas fait également partie des Etats avec le plus grand nombre de personnes indigènes monolingues (jusqu’à 78% dans certains villages). Dans ce contexte, il est difficile non seulement de communiquer mais aussi de recueillir le consentement des patientes.
solitude : dans les maternités publiques, aucune personne n’est autorisée à accompagner la parturiente, qui se retrouve donc seule. La difficulté de communication avec le personnel de santé renforce le sentiment de solitude.
mépris socio-culturel : les pratiques médicales indigènes peuvent être moquées par le personnel de santé, ainsi que les conditions de vie des femmes pauvres. La coordinatrice de l’association OMIECH, décrivait ainsi « les médecins disent que les sages-femmes sont sales, parce qu’elles ne portent pas de gants, parce que leurs maisons sont humbles ». Certaines pratiques thérapeutiques des sages-femmes traditionnelles, comme la version céphalique externe ou l’utilisation du bain de vapeur (temascal), sont également sous le feu des critiques par le personnel médical. Lorsque les femmes arrivent à la maternité, il arrive régulièrement que le personnel leur demande si elles ont été « manipulées par une sage-femme ».
toucher vaginal : ce geste invasif, réalisé de manière routinière[viii], est celui qui ressort le plus souvent dans les récit des femmes. Pour les sages-femmes Mayas, qui en effectuent peu ou pas, ces touchers intempestifs sont agressifs, comme le décrivait l’une d’entre elles lors d’un atelier organisé par OMIECH, « [Les femmes] ne sont pas des poules, je n’ai pas besoin de vérifier si l’œuf va sortir ».
épisiotomie : les femmes que nous avons rencontrées ont éxprimé leur peur de la « petite coupure » (épisiotomie), systématique dans les maternités mexicaines. Une sage-femme Tsotsil de 70 ans décrivait les pratiques hospitalières de la façon suivante : « on te coupe, et ensuite on te coud comme un torchon ». Pour Alma, qui a accouché pour la première fois dans une clinique publique à l’âge de 17 ans, le plus douloureux souvenir a été son épisiotomie « Oui. Ça c’est le plus moche… Moi je me dis que les médecins font des épisiotomies car c’est plus facile. Mais je ne suis pas d’accord, je pense que notre corps sait ». Dans les hôpitaux publics, ce sont souvent des internes qui pratiquent les épisiotomies, certain-e-s pour s’entraîner, comme nous le confiait un médecin généraliste à la retraite.
césarienne : la « grande coupure » représente pour certaines sages-femmes une violation à l’intégrité du corps. Une sage-femme Tseltal de 70 ans nous racontait refuser de se rendre à la maternité pour donner naissance : « Je pensais que j’allais mourir, j’étais si triste. J’ai dit ‘tant pis, il vaut mieux que je meurs. Car s’ils me coupent je vais souffrir’ Je ne voulais pas me faire opérer ». Cette peur de la césarienne est également à mettre en parallèle de la plus grande probabilité (40%) qu’ont les femmes indigènes de donner naissance par césarienne, pour des raisons liées à leur participation au programme Prospera (qui médicalise toutes les grossesses) ou les biais du personnel médical, qui préfère les opérer lorsqu’elles arrivent à la clinique en début de travail, par peur qu’elles ne reviennent pas si elles sont renvoyées chez elles (les maternités manquent de place et il est fréquent de faire patienter les femmes en pré-travail (voire en phase active) de longues heures en salle d’attente, ou de les renvoyer chez elles)[ix].
contraception et stérilisation forcée : la Commission Nationale pour Prévenir et Eradiquer les Violences faites aux Femmes (CONAVIM) estime que plus du quart des femmes indigènes qui ont été en contact avec les institutions de santé auraient été stérilisées sans leur consentement[x]. J’ai recueilli des récits de contraception forcée, notamment celui d’Estela, une mère de 20 ans, à qui le personnel de la maternité publique n’a autorisé la sortie que sous condition de pose d’implant. La contraception hormonale est fortement critiquée par les sages-femmes traditionnelles. Elles accusent les hormones de rendre les femmes malades, stériles, ou de refroidir la matrice. Elles leur préfèrent les plantes médicinales, dont elles ont une connaissance extensive.
Vers une bientraitance des patientes ?
Malgré les programmes gouvernementaux encourageant les femmes pauvres à accoucher dans les maternités plutôt qu’à domicile, les sages-femmes traditionnelles accueillent toujours la majorité des naissances dans les zones rurales. La persistance de l’accouchement à domicile peut alors être interprétée comme un élément central de la reproduction physique et culturelle des communautés. Le respect de l’intégrité du corps, la communication dans la langue maternelle et l’entourage de la famille sont des éléments fréquemment évoqués par les femmes et les sages-femmes dans leur critique des pratiques hospitalières.
La loi du Chiapas condamne les violences obstétricales, mais en pratique elle est difficilement applicable. D’autres mesures sont développées afin d’améliorer les conditions d’accouchement dans les maternités publiques.
Ainsi, la formation d’une nouvelle génération de sages-femmes professionnelles amenées à être intégrées au système de santé mexicain permet de créer un pont entre les femmes et les praticien-ne-s. J’ai ainsi interrogé une sage-femme Tsotsil d’une trentaine d’années, d’abord formée dans son village comme sage-femme traditionnelle puis dans une des seules écoles de sages-femmes professionnelles du pays. Lors de son stage dans une maternité aux alentours de San Cristóbal, où les médecins ne parlaient qu’Espagnol, sa maîtrise du Tsotsil lui a permis d’expliquer les procédures aux patientes. « Il y avait beaucoup de femmes dont l’unique option était la césarienne parce qu’elles avaient des complications. Mais elles ne voulaient pas, et moi je réussissais à les convaincre, parce que c’était l’unique option pour elles, pour leur bébé ». Les femmes consentent alors aux actes médicaux après avoir reçu une explication dans leur langue maternelle, les rassurant sur leurs peurs.
Au sein des hôpitaux publics du Chiapas, les formations pour le personnel incluent une formation sur l’interculturalité, dispensée par un médecin parlant Tseltal et Tsotsil. Cette formation permet de déconstruire les préjugés sur les patient-e-s indigènes et d’améliorer leur accueil.
Enfin, l’association OMIECH milite depuis 30 ans pour la reconnaissance des savoirs des médecins indigènes et sages-femmes traditionnelles et organise des ateliers de santé communautaire afin de favoriser la transmission aux jeunes générations.
Notes
[i] Dans le Chiapas, environ un quart de la population est indigène. Les deux ethnies majoritaires sont les Tseltal et les Tsotsil.
[ii] Mounia El Kotni, « Porque Tienen Mucho Derecho. » Parteras, Biomedical Training and the Vernacularization of Human Rights in Chiapas, Ph.D. Dissertation, University at Albany, SUNY, Albany, N.Y, 2016, 295 p.
[iii] Área de Mujeres y Parteras, La Partera. Jnet’um, San Cristóbal de Las Casas, OMIECH, 1988, 9 p.
[iv] En 2014, l’Etat du Chiapas avait le deuxième taux le plus élevé de mortalité maternelle du pays, soit 68,1 pour 100 000 naissances vivantes, contre 38,1 au niveau national (avec un objectif de 22,2 fixé par les Objectifs Millénaires du Développement).
[v] Observatorio de Mortalidad Materna en México, Indicadores 2013. Objetivo de Desarrollo del Milenio 5: Avances en México, México, D.F y San Cristóbal de Las Casas, Chiapas, OMM, 2015.
[vi] Mounia El Kotni, « Regulating Traditional Mexican Midwifery: Practices of Control, Strategies of Resistance », Medical Anthropology: Cross Cultural Studies in Health and Illness, A paraître.
[vii] Midiam Ibáñez-Cuevas et al., « Labor and delivery service use: indigenous women’s preference and the health sector response in the Chiapas Highlands of Mexico », International Journal for Equity in Health, 23 décembre 2015, vol. 14, p. 156.
[viii] Vania Smith-Oka, « Managing Labor and Delivery among Impoverished Populations in Mexico: Cervical Examinations as Bureaucratic Practice », American Anthropologist, 2013, vol. 115, no 4, p. 595‑607.
[ix] María Graciela Freyermuth, José Alberto Muños et María del Pilar Ochoa, « From therapeutic to elective cesarean deliveries: factors associated with the increase in cesarean deliveries in Chiapas », International Journal of Equity in Health, 2017, vol. 16, no 88, p. 1‑15.
[x] Proceso, « El 27% de mujeres indígenas esterilizadas sin su consentimiento: Conavim. », Proceso, 14 févr. 2013.
