[ PUBLICATION ] A Tale of Three Midwives: Inconsistent Policies and the Marginalization of Midwifery in Mexico

Un article co-écrit avec Lydia Zacher Dixon et Veronica Miranda, disponible sur le site du Journal of Latin American and Caribbean Anthropology.

ABSTRACT

This article uses collective ethnographic research to provide a multifaceted and multisited understanding of how current issues facing midwifery and women’s health in Mexico reflect a historically fraught relationship between marginalized populations and the state. We argue that midwives have been hindered in their ability to systematically improve maternal health care as a result of their uneven and changeable relationship with the Mexican state. We present case studies of three Mexican midwives who have different backgrounds, access to training and certification, and relationships with the local health systems that structure how they interpret and negotiate their relationships with state institutions and policies. As we examine these negotiations, we do not lose sight of the ways that midwives’ opportunities, experiences, and challenges are often interwoven with those of the women they serve. Both exist at the margins of the Mexican state—a space where dreams of modernity and legacies of inequality collide. [gender, health, Mexico, midwifery, social anthropology]

RESUMEN

Este artículo utiliza la investigación etnográfica colectiva para proporcionar una comprensión multifacética y multilocal de cómo los problemas actuales que enfrentan la partería y la salud de las mujeres en México reflejan una relación históricamente tensa entre las poblaciones marginadas y el Estado. Sostenemos que las parteras han sido obstaculizadas en su capacidad de mejorar sistemáticamente la salud materna como resultado de su relación desigual y cambiante con el estado Mexicano. Presentamos estudios de casos de tres parteras Mexicanas con diferentes antecedentes, acceso a capacitación y certificación, y relaciones con los sistemas de salud locales que estructuran cómo interpretan y negocian sus relaciones con las instituciones y políticas estatales. A medida que examinamos estas negociaciones, no perdemos de vista las formas en que las oportunidades, experiencias y desafíos de las parteras se entrelazan con las de las mujeres a las que sirven. Ambos existen en los márgenes del estado Mexicano, un espacio donde chocan sueños de modernidad y legados de desigualdad. [antropología social, género, partería, México, salud]

[ PUBLICATION ] Politiques de santé materno-infantile au Brésil et au Mexique

avec Alfonsina Faya Robles, Cahiers des Amériques Latines 88-89, 2018, pp.61-78.

Au Mexique et au Brésil, les femmes pauvres sont la cible privilégiée de politiques de santé materno-infantiles. Dans le premier contexte, elles bénéficient d’une aide financière en échange de leur participation à des ateliers de santé et à des visites médicales. Dans le second, elles sont inscrites dans des programmes de santé pendant leur grossesse, accouchement et post-partum. L’analyse croisée des données d’enquêtes menées auprès de femmes de quartiers populaires, de sages-femmes traditionnelles, d’agent.e.s communautaires de santé et de personnel médical met en avant deux processus connexes de régulation des choix reproductifs : la médicalisation de la santé reproductive et la sanitarisation des corps féminins. Nous montrons comment le développement de l’assistance médicale et sanitaire dans ces deux pays, au-delà des changements positifs, soumet les décisions reproductives au contrôle d’agents étatiques de santé, renforçant les mécanismes de régulation et de domination des (corps des) femmes pauvres.

La suite sur https://journals.openedition.org/cal/8837

[ PUBLICATION ] Socio-Cultural Approaches to the Anthropology of Reproduction

An edited bibliography curated by Elise Andaya and Mounia El Kotni, available at http://www.oxfordbibliographies.com/abstract/document/obo-9780199766567/obo-9780199766567-0197.xml

Introduction

Attention to reproduction within anthropology emerged in early cross-cultural studies, largely descriptive and ethnomedical in nature, that examined reproduction in the context of cultural and religious beliefs around conception, childbirth and postpartum taboos, and knowledge about fertility regulation. However, the topic was given a new theoretical framing and disciplinary significance beginning in the 1980s when feminist scholars built on prior work on gender and kinship to articulate a new field of analysis that firmly situated reproduction at the nexus of power and politics. As Faye Ginsburg and Rayna Rapp argued in their article, “The Politics of Reproduction” (Ginsburg and Rapp 1991, cited under Early Conceptual Frameworks and Edited Volumes) that demarcated this new field that they called the “politics of reproduction,” biological and social reproduction are inextricably intertwined.

[ RECENSION ] Herland, Charlotte Perkins Gilman

Charlotte Perkins Gilman, Herland, Pantheon Books, 1979.

Herland est une utopie féministe qui se déroule à la veille de la Première Guerre Mondiale. Trois hommes états-uniens (un sociologue, un médecin, un explorateur) entendent parler d’une société au Nord des montagnes, qui seraient composée uniquement de femmes. Et bien sûr malgré les avertissements des populations locales (qu’ils considèrent des “sauvages”), décident de monter leur propre expédition et s’y rendre en secret.

Je ne sais plus par quel biais j’ai entendu parler de cette utopie féministe (si c’est grâce à vous n’hésitez pas à me le dire), mais j’ai profité d’un voyage aux USA pour l’acheter pour une amie (qui est toujours en recherche de fictions féministes donc à vos conseils). Je me suis donc retrouvée avec Herland dans mon sac et 1h30 de transports devant moi, dont voici le résultat.

Charlotte Perkins (Gilman)

L’introduction de Ann J. Lane est très éclairante et remet en contexte les écrits de Charlotte Perkins Gilman (1860-1935). Cette écrivaine féministe est connue notamment pour La Séquestrée (aussi traduit comme Le papier peint jaune), essai autobiographique qu’elle a écrit à propos de sa dépression postpartum. Le médecin avait diagnostiqué une “hystérie” et recommandé le repos total. Surveillée par son mari, et coincée dans sa chambre, cette cure a en fait amplifié sa dépression. Charlotte Perkins Gilman finit par divorcer (rare à l’époque) et déménage à l’autre bout des Etats-Unis où elle milite pour les droits des femmes. Sa fille vit avec sa mère puis avec son père et sa nouvelle épouse (également une situation non conventionnelle à l’époque). Charlotte Perkins Gilman, remariée avec un cousin éloigné, est diagnostiquée d’un cancer du sein en 1932. Avec le chloroforme qu’elle a accumulé, elle “choisit le chloroforme au cancer”, comme elle l’exprime dans le mot qu’elle laisse.

Le regard masculin

L’ouvrage est donc écrit à travers les yeux d’un des trois explorateurs. Ce regard externe permet à la fois de découvrir la société de Herland, et de suivre les narrateurs dans la déconstruction des rôles assignés aux femmes et aux hommes dans leur propre société. Sur les trois hommes, il y a un machiste qui ne change pas, un qui tombe amoureux et se fond dans la société Herland et enfin le narrateur, qui développe un regard critique sur sa propre société mais pas prêt à remettre tout en cause (comme l’institution du mariage par exemple).

L’écriture est un peu datée, et j’ai été un peu frustrée par le male gaze (regard masculin) alors que je m’attendais à plonger dans une fiction écrite par une narratrice, qui verrait des inconnus arriver de l’extérieur. Donc petite déception, mais l’ouvrage se lit au final assez bien et j’étais pour ma part moins intéressée par les geignardises des hommes que par l’organisation de la société de Herland que l’on découvre donc à travers leurs yeux.

Une société post-patriarcale

A travers cet ouvrage, j’ai appris comment fonctionne la parthénogenèse (je me rappelais vaguement de la mitose en cours de bio de 5e, et ce n’est pas tout à fait pareil) qui est “un mode de reproduction indépendant de toute sexualité” et qui aboutit la création d’un individu à partir d’un ovule non fécondé (1), donc sans fécondation externe. Quelques recherches récentes sur le sujet : des chercheur·se·s chinois·e·s ont fait naître des souris femelles “bimaternelles” il y a quelques mois (2). Une écrevisse marbrée est également en train d’envahir des niches écologiques grâce à sa capacité à se reproduire en s’auto-clonant (elle peut ainsi produire une centaine de clones toutes les huit semaines) (3).

Mais revenons à l’ouvrage. Les habitantes de Herland se sont retrouvée sans individus mâles suite à une guerre, dans un territoire encerclé de montagnes et au bout de quelques générations s’est posée la question de la survie de leur communauté. Jusqu’à ce qu’une des femmes, qui avait très envie de devenir mère, se retrouve enceinte et donne naissance à cinq filles, qui elles aussi sont devenues enceinte de la même manière, etc. Ce sont les Mères fondatrices.

Dans la société Herland, la maternité est le but ultime des femmes, indispensable à la survie du corps social, mais aussi dans un but de perfectionner l’espèce. Les enfants sont élevées par toutes (pas d’école formelle mais une éducation permanente). Chaque adulte vit dans une maison à deux pièces et travaille pour la communauté (dans les champs, dans la cueillette des noix, dans les temples…)  donc quand les explorateurs essaient d’expliquer le concept de foyer et de travail domestique, leurs interlocutrices ont à la fois du mal à comprendre, tout en imaginant que cela doit être un rôle extrêmement valorisé socialement. Les explorateurs ne répondent pas.

La valorisation de la maternité et la remise en question constante pour tendre à une amélioration de l’espèce a des tendances eugénistes, non pas dans l’interruption des grossesses (impensable pour les femmes de Herland) mais dans la prévention de grossesses non désirées. Les habitantes perçues comme de potentielles “mauvaises mères” sont découragées d’appeler une grossesse de leurs voeux. Donc bon biais maternaliste assez fort qui tend pour le coup plus vers la dystopie que l’utopie.

Herland nous laisse tout de même imaginer ce que pourrait être une société post-patriarcale : des rôles productifs déterminés en fonction des intérêts et des capacités de chacune : monter aux plus hauts sommets cueillir des noix (dans des vêtements amples qui ressemblent à des robes avec de nombreuses poches), étudier les plantes, penser la production de nourriture etc. Dans leur regard tourné vers l’avenir, les habitantes sont surprises lorsqu’elles apprennent que dans le pays des explorateurs, les principes qui régissent la société n’ont pas changé depuis des milliers d’années. “Les premières Mères nous ont beaucoup appris, mais elles sont décédées maintenant, pourquoi les vénérer ? Nous les remercions pour leur héritage mais nous continuons à l’améliorer; après toute, elles avaient des défauts comme tout le monde” résument-elles.

Sujets non explorés

Une thématique bien absente de l’ouvrage est la sexualité. Peut-être à cause du regard masculin, mais l’autrice n’évoque ni masturbation, ni sexe entre femmes. L’intérêt des habitantes de Herland pour la sexualité se limite à celui pour le coït avec les explorateurs dans un but de reproduction. L’ “épouse” (elle accepte le terme mais restent sceptiques sur la définition) du narrateur ne voit pas l’intérêt de relations sexuelles en-dehors des périodes de fertilité.

S’il y a fertiltié, on peut imaginer un cycle menstruel. J’aurais aimé en savoir plus sur les menstruations, qui ne sont pas une fois mentionnées. Peut-être ont-elles disparu avec la parthénogenèse et qu’elles se réactivent au contact des mâles. Libre à notre imagination. Pour ma part, je me dis que dans un postpatriarcat où les maladies ont été éradiquées grâce à la connaissance des plantes, l’amélioration de l’alimentation et l’exercice physique, peut-ête que les menstruations ne seraient plus tabous.

(1) http://www.universalis-edu.com/encyclopedie/parthenogenese/

(2) https://www.maxisciences.com/reproduction/des-chercheurs-reussissent-a-faire-naitre-des-bebes-souris-de-parents-du-meme-sexe_art41793.html

(3) https://www.especes-menacees.fr/actualites/auto-cloner-ecrevisse-marbree-espece-invasive/

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Je fais face à mon tsundoku en lisant les livres qui s’accumulent sur mes étagères, et vous les partage, un Vendredi sur trois. Rendez-vous le 21/12.

Précédemment : Le corps des femmes, la bataille de l’intime de Camille Froidevaux-Metterie

[RECENSION] Le corps des femmes. La bataille de l’intime, Camille Froidevaux-Metterie

Le corps des femmes. La bataille de l’intime, Camille Froidevaux-Metterie, Paris, Philosophie magazine Editeur, 2018.

Ce court et percutant ouvrage est issu des publications de l’autrice sur le blog « Féminin singulier » de Philosophie magazine. En 2012, Camille Froidevaux-Metterie est agacée par la disparition dans les débats autour des droits des femmes « du sujet féminin dans sa dimension génitale ». Tour à tour, les neuf chapitres de l’ouvrage s’engagent alors à réhabiliter « le féminin dans sa dimension génitale » : autour du mouvement #MeToo (chapitre 1), en explorant le corps menstrué (chapitre 2) puis ménopausé (chapitre 6), à travers le corps féminin scrutinisé (chapitre 4), le corps sexualisé (chapitre 3, 7), le corps reproducteur (chapitres 8, 9) et celui qui n’enfante pas (chapitre 5).

La bataille de l’intime

Cet ouvrage part donc du constat que, malgré les mobilisations féministes et les conquêtes des droits des femmes des dernières années, le sujet de l’intime est resté obstinément absent, « comme si l’accès au monde social devait se payer du prix [de ce] renoncement » (38). Qu’est-ce qu’alors que la « bataille de l’intime » ? « Il s’agit… de redéfinir les règles d’un jeu (hétéro-)sexuel qui a enfermé les femmes dans le carcan d’une sexualité au service de la reproduction et des impétueux (prétendus tels) besoins masculins » (23). Le mouvement #Metoo de 2017 illustre alors un tournant dans la publicisation des batailles qu’il reste encore à mener dans le domaine de l’intime. Pour l’autrice, le mouvement a révélé au grand jour (aux hommes?) « ce que [les femmes] savent depuis toujours : leurs corps sont à disposition, non seulement désirés, mais convoités, souvent appropriés, parfois violentés. Ils le sont depuis une éternité, ils n’ont jamais cessé de l’être et ils le demeurent par-delà la rupture de l’émancipation féminine » (14).

L’approche phénoménologique de la philosophe s’ancre dans les expériences quotidiennes des femmes pour questionner les enjeux politiques de l’intimité. L’écriture allie questionnements philosophiques à des exemples quotidiens. L’autrice partage ainsi comment, en accompagnant sa fille acheter un soutien-gorge, elle s’interroge sur leur forme (ronds) et leur composition (rembourrés). Cette expérience inspire une réflexion sur le formatage des seins des femmes, dont la singularité doit être effacée pour laisser la place à l’uniformité « ronde, ferme et haute » (chapitre 7).

La bataille de l’intime met en jeu la libre décision des femmes sur leurs corps, dans l’espace public, dans leur sexualité, dans leurs décisions reproductive. Dans tous ces domaines, le consentement, « un langage de désir, une rhétorique de plaisir », loin de brider les relations entre femmes et autres, permet « d’oeuvrer pour que s’enracinent les conditions d’une sexualité libre et égalitaire » (69).

La liberté procréative

Avoir un enfant ou pas, avoir accès aux technologies de la reproduction, comment et où accoucher…  « la liberté procréative est une liberté sous forte contrainte » (143). Qu’il s’agisse du (non)désir d’enfant ou d’autres choix reproducteurs, les corps des femmes sont sans cesse scrutinisés, leurs décisions acceptées sous conditions, leurs choix critiqués. Les difficultés à exercer les choix sont nombreuses. Par exemple, alors que la stérilisation est l’option contraceptive la plus répandue dans le monde, et qu’elle est légale depuis 2001 en France, le parcours de celles qui souhaitent l’obtenir reste difficile (comme illustré dans le documentaire J’ai décidé d’être stérile, vers lequel renvoie l’autrice). D’un autre côté, l’autoconservation volontaire des ovocytes, légale mais sous coditions en France, illustre une inégalité juridique entre les hommes (qui peuvent congeler leur sperme) et les femmes, mais aussi entre les femmes puisque certaines peuvent y avoir accès pour raison médicale. Les demandes des femmes sur le sujet illustrent comment « [leur] temporalité physiologique est devenue contradictoire avec leur nouvelle temporalité sociale » (142). En septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique s’est prononcé en faveur d’une autoconservation volontaire, tandis que Lorie Pester a récemment adressé une lettre ouverte à Emmanuel Macron sur le sujet.

L’un des chapitres est consacré à une autre inégalité corporelle et temporelle entre femmes et hommes. A travers la question de la ménopause (« un non-événement aux yeux du monde, une crise pour celles qui la vivent » (99)), l’autrice aborde celle de l’âge et du traitement différencié des corps veillissants. Alorss que sur les sites ou applications de rencontre, les probabilités de rencontres pour les femmes chutent drastiquement entre 49 et 50 ans, ce n’est pas du tout le cas pour les hommes. La philosophe voit dans le traitement ssocial différencié de l’âge «  l’une des dernières grandes inégalités : le corps des hommes est et demeure une ressource quand le corps des femmes est et demeure un fardeau » (108).

Pour déconstruire ces visions péjoratives des corps des femmes (corps reproducteurs ou non, corps vieillissants), des mouvements de réappropriation se créent. Camille Froidevaux-Metterie cite le renouveau du projet Notre Corps, Nous-Mêmes (c’est nous !). J’ajouterais également parmi les nombreuses initiatives militantes sur les réseaux sociaux, autour de l’activisme menstruel (coucou Cyclique et Les flux) et de la sexualité (tasjoui).

Un féminisme génital

Tout au long de l’ouvrage, Camille Froidevaux-Metterie met en lumière les assignations sexuées genrées auxquelles sont confrontées celles qui sont identifiées comme femmes par la société. Tout en critiquant ces assignations, elle s’attache pourtant à analyser certaines spécificités des corps ‘féminins’. Elle dfinit alors « l’ être-au-monde féminin »  comme « toujours nécessairement situé, c’est-à-dire historiquement et socialement construit » (156).

Comment parler des corps des femmes sans les essentialiser ? Comme elle l’a vécu elle même, en France, « toute tentative pour réinvestir la corporéité féminine apparaît toujours suspecte » (26). Cette tension entre volonté d’effacement des marqueurs genrés d’un côté et inégalités corporelles ancrées dans une perception sociale des corps féminin de l’autre illustre une tension que je retrouve également dans le milieu de la naissance, où une des réponses à la maltraitance des savoirs et des corps féminins est de les réessentialiser en invoquant des savoirs corporels qui seraient inhérents. Pour sortir de cette dichotomie universaliste-essentialiste, Camille Froidevaux-Metterie répond que mettre en avant la sexuation des corps n’empêche pas de lutter pour leur égalité, mais que cette sexuation ne sera plus pertinente lorsque la binarité de notre société genrée aura disparu.

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Pour soigner mon tsundoku (merci ACO pour la découverte de ce mot), je vous propose une recension un Vendredi sur trois. Rendez-vou le 30/11. M.E

[REVIEW] Midwives and Mothers: The Medicalization of Childbirth on a Guatemalan Plantation

[Originally published on August 8, 2018 on the Association for Feminist Anthropology website]

Midwives and Mothers: The Medicalization of Childbirth on a Guatemalan Plantation, Sheila Cosminsky, University of Texas Press, 2016, 303 p.

Midwives and Mothers builds on Sheila Cosminsky’s decades-long involvement with midwives in Guatemala, where she has been conducting research since 1974. This thoroughly documented monograph provides a rich account of the changes and continuities in women’s reproductive care preferences and midwives’ practices in rural Guatemala. Cosminsky analyzes the shifting roles of midwives across generations by contrasting midwife Maria’s work in the 1970s to her daughter Siriaca’s, also a midwife on the coffee and sugar plantation where she grew up.

As indicated in the Acknowledgements, it is a feeling of urgency that led the author to publish this monograph, an urgency fueled by the ongoing criticism and attacks by biomedical personnel and international organizations towards traditional midwives’ knowledge and practices. The increased pressure to medicalize pregnancy and birth deeply impact women’s experiences and midwives’ practices, as described in the nine chapters of this monograph.

Each chapter contains rich ethnographic descriptions, details on international and national health policies, and theoretical analysis from the fields of medical anthropology, the anthropology of reproduction and midwifery studies. The first three chapters provide information on the context of the study: Chapter 1 introduces the reader to midwives’ role in Maya communities, Chapter 2 describes the Finca and María’s work, and Chapter 3 contrasts María and Siriaca’s practices and relations to their patients. The following three chapters dive deep into describing midwives’ work in prenatal care (Chapter 4), pregnancy (Chapter 5) and postpartum (Chapter 6), contrasting the changes between mother and daughter’s practices, and in the relations between midwives and health institutions. Chapter 7 focuses on the role of the midwife, whose scope of practices range far beyond pregnancy and birth, while Chapter 8 and 9 respectively interrogate national midwifery policies and one of their consequences, the medicalization of childbirth.

The changing role of midwives

Across Guatemala, midwives attend two third of births, a rate reaching 80 percent in rural areas. Cosminsky analyzes midwives’ daily practices in relation to various socio-political spheres, including local cultural norms, political relations between midwives and Finca owners, national midwifery training programs and international policies aiming at diminishing Guatemala’s high maternal mortality rates. This ethnography also highlights how, on their end, Maya women’s reproductive health decisions are made at the nexus of various structural factors, personal decisions, family preferences and public health messages.

Taken together, the chapters provide a large overview of midwives’ diverse scope of practices, from prenatal care, labor and delivery to infant care and family counselors, leading the author to describe these women as “doctors to the family.” While previous ethnographies on and with midwives in Mexico and Guatemala also describe the many roles midwives undertake (Berry 2010, Freyermuth 2003, Jordan 1993), Cosminsky devotes entire chapters to one or the other aspect of midwives’ work, providing a comprehensive description of midwives’ large scope of practice. The fruitful comparison of midwives-as-family-doctors grounds these women’s work in the everyday life of Maya men and women and provides a glimpse both at their material living conditions and the health challenges they face.

Cosminisky’s long-standing involvement with midwives appears through detailed ethnographic vignettes, providing an intimate view on the relations between midwives and their patients, as well as in the detailed list of diseases—ethnocultural and biomedical alike—these women cure. While I appreciate the level of detail provided by the vignettes, my work with the Organization of Indigenous Doctors of Chiapas (OMIECH)—at the forefront of political opposition to biopiracy in Southern Mexico—lead me to be wary of listing medicinal plants and recipes as they are presented in the Appendices. Debates on plant knowledge property are strong in both research and activist communities, and this monograph, published in English, is directed towards non-community members, raising concern on the use of such knowledge. Providing a translation of the Appendices and sharing it with community members might be one way of returning the knowledge to those who provided it, as OMIECH has done in Chiapas.

The medicalization of childbirth in Guatemala

Cosminsky’s ethnography is also a political analysis of the medicalization of childbirth in Guatemala, and the everyday consequences of midwifery training programs on midwives’ medical practices and women’s birth experiences. Descriptions of midwifery trainings highlight how international guidelines impact relations between medical staff and midwives, and change the way midwives manage birth. The author expresses concern for the continuous attacks on midwives’ practices by biomedical personnel. For example, midwives are not allowed to attend primiparous women, which restricts midwives’ scope of practices and can come into conflict with cultural expectations and women’s desires. Despite such regulations, women resist giving birth in hospitals, for fear of mistreatment and abuse – a fear shared by several women throughout the book.

Broader impact

The moral dilemmas Guatemalan midwives face, between biomedical recommendations and their empirical knowledge resonate with midwives’ situation across the world. The medicalization of reproductive health is of growing concern by scholars, activists and international organizations. This ethnography provides a case study of the rapid changes in midwives’ practices, and their far-reaching consequences not only for women but for entire communities. It is a valuable resource for teaching undergraduate and graduate courses alike, in Anthropology, Nursing and Midwifery, Latin American Studies and Public Health. The different chapters can be used separately or as a whole, providing an excellent example of ethnographic research and writing.

 

References

Berry, Nicole S. 2010 Unsafe Motherhood: Mayan Maternal Mortality and Subjectivity in Post-War Guatemala. Reprint edition. New York: Berghahn Books.

Freyermuth, Graciela 2003      Las mujeres de humo: morir en Chenalho : género, etnia y generación, factores constitutivos del riesgo durante la maternidad. México, D.F: CIESAS, INM, Comité por una Maternidad Voluntaria y sin Riesgos en Chiapas.

Jordan, Brigitte 1993 Birth in Four Cultures : A Crosscultural Investigation of Childbirth in Yucatan, Holland, Sweden, and the United States. 4th edition. Prospect Heights, Ill: Waveland Pr Inc.

rapport HCE

[ BLOG ] Les violences obstétricales reviennent sur le devant de la scène

[article publié le 2 juillet, actualisé le 3 juillet ]

“Ca y est on reparle de ton sujet !” ainsi a commencé ma journée de Vendredi. La frénésie médiatique autour des violences obstétricales a repris – pour un instant du moins. Coïncidence, n’y croyez-pas. Le 29 juin, c’était la remise du rapport du Haut Conseil à l’Egalité entre les femmes et les hommes (HCE-fh) à Marlène Schiappa, Secrétaire d’Etat chargée de l’Egalité entre les femmes et les hommes. La commande de ce rapport le 28 juillet 2017 avait fait grand bruit (si vous l’aviez loupé, j’en avais fait une revue de presse détaillée). Puis quelques articles dans les mois suivant, suivi d’une hibernation (médiatique, car les militantes n’hibernent jamais), avec un réveil au printemps autour de la journée des droits des femmes le 8 mars (et entre autre un épisode du podcast La Poudre auquel j’ai participé). Et trois mois plus tard, la remise du rapport du HCE a fait revenir le sujet de plein fouet sur nos écrans (ou pas, selon les algorithmes).

Le Rapport : 10 mois de travail, 172 page, 26 recommandations

J’ai repéré une quinzaine d’articles parus le 29 juin, dont voici brièvement un tour d’horizon. Vous pouvez trouver le rapport et le détail des recommandations sur le site du HCE.

Le rapport insiste sur le caractère systémique des violences, qui ne doivent pas être perçues comme des actes isolés (ce que rappellent les Nouvelles News). TV5 Monde résume les six types de violences mises en avant par le HCE :

  • La non prise en compte de la gêne d’une patiente
  • Des propos porteurs de jugements sur la sexualité, le poids, le désir d’enfant
  • Les injures sexistes
  • Les actes exercés sans consentement
  • Le refus d’actes
  • Le violences sexuelles

Le rapport établit le lien entre ces violences et la formation “paternaliste” des médecins. Pour LCI, ce paternalisme s’illustre notamment par le manque de représentation des femmes dans les instances décisionnaires – par exemple 0 femme présente au Conseil d’Administration de l’Académie Nationale de Médecine.

Dans son article dédié à la remise du rapport, Le Monde rappelle que c’est la première fois qu’une instance officielle (et rappelons-le, indépendante) se saisit du sujet. A l’occasion de la sortie du rapport, Les Décodeurs du Monde compilent 12 articles sur les violences obstétricales, comprenant des données sur le conditions de travail (fermeture des maternités), le rôle joué par la médicalisation de la naissance, et les voix des premières concernées (témoignages de violences vécues).

Dans la présentation du rapport, la co-rapporteure Margaux Collet a insisté sur la dimension sexuelle des violences. Les violences obstétricales sont intrinsèquement liées au caractère intime de la consultation gynécologique. Une dimension que certain·e·s professionnel·le·s refusent de voir , comme illustré dans le documentaire “Paye (pas) ton Gynéco” de Nina Faure, mis en ligne quelques jours avant la remise du rapport HCE.  Dans ce court documentaire, on peut voir l’ancien président du Syndicat National des Gynécologues refuser d’employer le mot “pénétration” en référence à un toucher vaginal.

Comme les autres formes de maltraitance médicale, les violences gynécologiques et obstétricales ont un caractère individuel, et touchent aux relations entre soignant·e·s et soigné·e·s.  Libération titre “un rapport douloureux” et s’interroge à juste titre sur le devenir des plaintes déposées. L’article de Libération met en lumière une des recommandations du HCE, celle concernant les réunions de conciliation entre victimes et agresseur·e·s. Ces denrières sont toujours organisées par l’Ordre des médecins et des sages-femmes, alors que “ce mode de médiation est formellement interdit par la convention du Conseil de l’Europe sur la prévention et la lutte contre la violence à l’égard des femmes et la violence domestique. Que la France a ratifiée en 2014.” CQFD.

Dans son rapport, le HCE préconise également une campagne d’information, en particulier autour de la première consultation gynécologique. Cette vidéo d’Europe1 rappelle nos droits en tant que patientes. Par exemple, qu’un rendez-vous pour renouvellement de prescription de contraception n’équivaut pas forcément à un examen vaginal (rappel la HAS recommande un frottis tous les 3 ans et pas tous les ans, contrairement à ce qu’une campagne a tenté de nous faire croire récemment). Europe 1 toujours, dans un article cette fois, partage des outils pour agir en cas de sexisme.

Le travail scrupuleux des autrices du rapport a permis de chiffrer à 50 le nombre de consultations gynécologiques entre l’âge de 15 et 45 ans. Le Télégramme interviewe Marie-Hélène Lahaye, pour qui ce chiffre est “aberrant” pour des femmes en bonne santé. Elle pointe également un des manques du rapport, qui ne mentionne pas les difficultés d’assurance des sages-femmes accompagnant l’accouchement à domicile, un frein pour l’autonomie reproductive de certaines femmes qui souhaiteraient accoucher chez elles.

Pour lutter contre les violences, le HCE recommande de former les praticien·ne·s . Cette dimension a été reprise par l’article de France Inter et par Le Figaro – qui fait lien non seulement entre violences et sexisme mais pointe aussi du doigt une “mauvaise obstétrique.” La recommandation de former les soignant·e·s a été accueillie de façon mitigée par le corps médical. Par exemple, Mediapart a interviewé Sophie Guillaume, Présidente du Conseil des Sages-Femmes, qui rappelle que pour toucher le ventre d’une femme aussi, on demande le consentement. D’un autre côté, on trouve les propos rapportés par France Info de la Secrétaire Générale du Syngof, qui met les violences obstétricales sur le dos de l’attirance entre patient·e·s et médecins. Culture du viol, me souffle-t-on dans l’oreillette.

Les témoignages, comme ceux publiés sur le Huffington Post ou Yahoo News, rappellent l’ampleur du traumatisme que peuvent entraîner les violences. Parmi les propositions du HCE, figure ainsi la réalisation d’une enquête sur la satisfaction et pointe le manque d’information des patientes (point souligné par 20 Minutes). Avant de venir aux suites de ce rapport, j’aimerais souligner deux points d’attention.

“Violences gynécologiques et obstétricales” ou “violences sexistes et sexuelles” ?

Le rapport du HCE titre : “Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical. Des remarques aux violences, la nécessité de reconnaître, prévenir et condamner le sexisme”. Je tiens à souligner la qualité du rapport, qui représente plusieurs mois de travail, et ne pas négliger la symbolique que représente la discussion de ce sujet dans l’amphithéâtre de l’Ecole de Médecine (où s’est déroulée la remise du rapport) et sa saisie par une instance officielle.  La remise du rapport était concise, percutante, et rythmée par des interventions extérieures du CIANE, de l’Ordre des Sages-Femmes et de l’Ordre des médecins qui étaient (presque) d’accord (pour les détails, je vous invite à jeter un oeil à mon live tweet).

Je souhaiterais partager deux points d’attention. Premièrement, j’ai été surprise de voir que le mot “violences obstétricales” n’apparaissait pas dans le document. Les “violences gynécologiques et obstétricales” sont utilisées entre guillemets soit en référence à l’émergence du terme en Amérique Latine, soit en référence à la dimension militante de cette appellation.  Le HCE préfère le terme de “violences sexistes et sexuelles” et lors de son discours la Secrétaire d’Etat a précisé qu’elle ne trouve pas la terminologie “violences obstétricales” appropriée.

Par exemple, “RECOMMANDATION 4 : Encourager la recherche académique sur les actes sexistes relatifs au suivi gynécologique et obstétrical dans les projets financés par les ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur.”  Déjà, s’il y a des financements pour des recherches sur le sujet pensez à moi et aux autres chercheuses précaires, merci. Ensuite, le segment en italique n’a à mon sens pas la même définition que “violences obstétricales”, qui incluent une diversité de violences au-delà du sexisme. “Actes sexistes relatifs au suivi gynécologique et obstétrical” est une appellation dépolitisée, un choix qui peut s’entendre dans le contexte d’un rapport ministériel. A l’instar de Paye Ta Shnek qui invite à remplacer l’expression “violences faites aux femmes” par “violences masculines” qui permet de mettre l’agresseur et la culture du viol sous les feux des projecteurs et non la victime, le processus est similaire pour violences obstétricaless : la terminologie “violences obstétricales” indique le contexte et le(s) agresseur·e(s) et peut englober une diversité de violences, ce que ne fait pas “actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical.”

Ce qui m’amène à mon deuxième point. Se concentrer sur les actes sexistes permet de mettre en avant la dimension genrée de ces violences, à la fois au niveau individuel et institutionnel. Mais cela efface en même temps d’autres types de discriminations comprises dans le terme violences, comme les discriminations lesbophobes, transphobes, islamophobes ou grossophobes. Le rapport met en avant les discriminations vécues par les femmes primo-arrivantes, par les femmes lesbiennes et les remarques grossophobes. Mais, comme l’a souligné une personne lors des questions à la remise du rapport, ne sont pas évoquées les discriminations envers les personnes trans. J’avais la même remarque concernant les discriminations envers les femmes racisées et les remarques islamophobes. Dans les consultations gynécologiques ou les salles d’accouchement comme ailleurs, le racisme vient renforcer le sexisme et je trouve dommage que cette dimension du sexisme n’apparaisse pas dans le rapport du HCE, au même titre que les autres formes de discriminations évoquées dans le rapport.

Combien de fois faut-il libérer la parole ?

Pour terminer ce long post (vous êtes encore là?), je m’interroge sur les suites du rapport. Dans le live tweet animé aujourd’hui par Julie Nouvion, #RapportVOetapres, le CIANE rappelle que le rapport seul ne suffit pas, il faudra mettre en place de réelles mesures pour faire changer les pratiques. C’est aussi ce que dit Marie-Hélène Lahaye sur son blog. Mon questionnement est similaire : les mesures applicables rapidement (comme la modification du code de déontologie) le seront-elles ? Qui composera les groupes de travail annoncés par Marlène Schiappa et avec quel calendrier ? Quels fonds seront alloués pour la formation au sexisme des médecin ? Et quels critères pour les données de maternités que le HCE souhaite rendre public ?

Notre vigilance doit être accrue (citoyen·ne·s, militant·e·s, patient·e·s, élu·e·s), pour que le long travail du HCE ne reste pas lettre morte. Notre vigilance doit aussi se porter sur les appels à témoignages qui ont fleuri depuis le 29 juin. Comme celui de Néon Mag sur instagram. Depuis des années, les femmes parlent. Depuis peu, on les écoute. Un rapport d’une instance officiel vient d’être livré sur le sujet. Combien de témoignages faudra-t-il pour que les choses changent ? Pourquoi le regard ne se tourne-t-il pas du côté des professions médicales, des bonnes et des mauvaises pratiques ?

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C’est ce que questionne Cluny Braun sur son compte twitter.

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Lorsque l’on témoigne, on s’expose à re-raconter son histoire, revivre un traumatisme et être de nouveau violentées par des inconnu·e·s. Quel accompagnement propose-t-on aux personnes qui ont témoigné ? Les prépare-t-on à la violence qu’elles peuvent vivre ? Les associations comme le CIANE et l’IRASF font un travail formidable d’accompagnement et les femmes se tournent vers ces groupe afin de témoigner mais aussi souvent pour trouver du soutien. Est-ce le cas dans un témoignage journalistique ? Je pense à Sonia qui avait témoigné pour Yahoo News, et qui avait subi des réactions violentes, mais à d’autres aussi.

Si les futurs articles permettent d’apporter un nouvel éclairage sur les violences obstétricales, mettre en lumière des discriminations spécifiques, prendre un positionnement intersectionnel, bienvenue. N’oublions pas que les violences obstétricales touchent à l’intime, au sexe et à la sexualité des femmes, et que de traiter de ce sujet publiquement reste un enjeu politique.

[ PUBLICATION ] Structural Violence: An Important Factor of Maternal Mortality Among Indigenous Women in Chiapas, Mexico

[Book Chapter published in Schwartz, David (ed) 2018 Maternal Health, Pregnancy-Related Morbidity and Death Among Indigenous Women of Mexico & Central America: An Anthropological, Epidemiological and Biomedical Approach, Springer, pp.147-167]

Abstract  In Chiapas, Mexico’s poorest state, indigenous Mayan women are twice more likely to die in childbirth than are non-indigenous women. To comply with international development goals and diminish Chiapas’ high maternal mortality rates, indigenous midwives are trained in detecting risk factors in pregnancy and birth, while women are encouraged to give birth in hospitals. This chapter analyzes the consequences of such policies, which might unintentionally exacerbate the structural violence indigenous women face in their lives. In Chiapas, 74.7 percent of the population lives in poverty and extreme poverty, compared to the national 43 percent rate. This extreme poverty, together with the lack of infrastructure and engrained racism, are all factors reproducing violence in the lives of poor women. In the state, the maternal mortality rate of women in reproductive age group has increased between 2010 and 2013, and that of indigenous women has almost doubled (1.7 times) over the same time period. Using an anthropological approach, this chapter examines the institutional and cultural changes in childbirth practices that are occurring in Highlands Chiapas, and sheds a light on the structural factors that expose Mayan women to unsafe births, increasing the likelihood that they will suffer mistreatment in childbirth.

 

Emma BD épisiotomie

[ BLOG ] L’épisiotomie fait la Une : Retour sur la semaine où ma veille s’est emballée

[Article publié le 31 juillet 2017, mis à jour le 7 Août 2017]

“Alors comme ça on déconnecte un peu et on se réveille avec #épisiotomie faisant les gros titres des journaux ?!” La surprise de Doulavocate sur Twitter résume bien le séisme qui a secoué le monde de la naissance la semaine dernière, suite à l’évocation dans l’enceinte du Sénat, des violences obstétricales. Pour celles et ceux qui auraient pris des vacances, je vous propose de faire le point sur cette surprenante semaine en trois actes.

Doulavocate on twitter

[Les sources de cet article proviennent de mes alertes Google et feeds twitter et Facebook, qui n’a pas vocation à être exhaustif. N’hésitez pas à me signaler tout article paru depuis le 20 juillet et que je n’aurais pas cité dans la partie commentaires, avec la date de parution et le lien.]

Prologue

L’apparition sur la scène politico-médiatique des violences obstétricales est le fruit de plusieurs années de travail par différent.e.s acteur.rice.s, comme le CIANE (Collectif InterAssociatif autour de la Naissance), les réseaux sociaux (groupe Faceboook Stop à l’Impunité des Violences Obstétricales (Sivo), hashtag #PayeTonUtérus sur Twitter), le blog de Marie-Hélène Lahaye (Marie accouche là), le groupe Gyn & Co et de journalistes. D’ailleurs, le 17 juillet, soit quelques jours avant les déclarations de la Secrétaire d’Etat chargée de l’Egalité entre les Femmes et les Hommes, l’émission Le Débat de Midi sur France Inter portait sur la maltraitance médicale (avec Marie-Hélène Lahaye, Odile Buisson et Dominique Dupagne). L’attitude d’Odile Buisson lors de ce débat illustre deux tendances que l’on retrouve dans les articles ci-dessous, soit la remise en cause de la parole des femmes et le renversement de situation, en focalisant le débat sur la maltraitance envers les soigant.e.s. Pour deux critiques élaborées du débat, je renvoie vers les posts de Marie-Hélène Lahaye et Martin Winckler.

Acte I : l’audition de Marlène Schiappa et la commande au HCE-fh

Tout commence le Jeudi 20 juillet. Lors de son audition par la Délégation Droits des Femmes au Sénat, Marlène Schiappa évoque les violences que vivent certaines femmes lors de leur accouchement et annonce qu’elle a commandé un rapport au Haut Conseil à l’Egalité entre les femmes et les hommes (HCE-fh) sur le sujet (à 9min50 de la vidéo). Elle mentionne 75% d’épisiotomies, mais n’explicite pas qu’elle se réfère-là à une enquête menée par son association, Maman Travaille, auprès de près de 1000 femmes. Comme on peut le constater sur mon graphique, l’annonce n’est pas immédiatement suivie d’un emballement médiatique (j’ai classé cette annonce dans communiqué de presse (CP), pour faciliter la lecture).

Donc au final, tout commence vraiment le Lundi 24 juillet, suite au communiqué de presse publié sur le site du Secrétariat. Une polémique naît notamment grâce à la réponse quasi immédiate et pleine de bienveillance du Conseil National des Gynécologues et Obstétricien.ne.s es (CNGOF), communiqué qui est repris par une dépêche AFP. Vous pouvez lire le communiqué du CNGOF en entier ici (spoiler: pas de remise en cause des pratiques). Dans la soirée, Le Monde publie le premier article sur la guerre des chiffres, soit le faux désaccord sur le nombre de périnées coupés.

Acte II: la controverse des chiffres

Le 25 juillet, on le voit sur le graphique, c’est l’explosion médiatique. C’est le jour où le plus de papiers sont publiés. La plupart des articles sont explicatifs, définissant ce que sont les violences obstétricales et/ou l’épisiotomie (FranceTv infoRMC) et abordant souvent la question de la fréquence des épisios (Libération ;20 minutes ; Le Monde/ Les Décodeurs ; LCI).

Le même jour, l’interview d’Israël Nisand sur BFM nous montre qu’on est loin d’une remise en question de la relation soignant.e.s – soigné.e.s, tandis que France Bleu en profite pour nous rappeler qu’à la maternité de Besançon, le taux d’épisiotomie est de 1% (oui, c’est possible).Sur FranceInter Israël Nisand frappe encore en qualifiant Marlène Schiappa de “populiste”. Dans son communiqué de presse, l’Institut de Recherche et d’Action pour la Santé des Femmes (IRASF) se réjouit quant à lui de la commande du rapport au HCE-fh.

Peu d’articles datés du 25 juillet donnent la parole aux femmes, sûrement en raison du temps pour récolter les témoignages. Le seul qui apparaît est celui de FranceTv Info, publié en 2016 et actualisé ce jour-là. Pour l‘Express et sur son blog, Marie-Hélène Lahaye explique l’importance que revêt l’emploi de ce terme au niveau politique. Un article du lendemain de Femme Actuelle reprend aussi des témoignages de femmes publiés plus tôt dans l’année dans la presse et sur Facebook (Paye ton Gynéco et le Sivo).

Le 26 juillet, on continue avec les débats autour des chiffres (Public Sénat). Israël Nisand, qui avait décliné l’invitation à débattre sur France Inter le 17 juillet (cf début de cet article), accepte celle de RMC, pour (surprise) continuer à ne pas écouter les femmes. Ce même jour le SYNGOF publie un communiqué de presse appelant à la démission de Marlène Schiappa. De son côté, Atlantico publie une interview d’Odile Buisson qui juge que les violences obstétricales sont un “phénomène exagéré”. A contrepied, deux interview, celle de Martin Winckler dans Ouest France (qui propose de voir l’épisiotomie comme une mutilation sexuelle) et celle de Clara de Bort dans Marianne (qui rappelle que les personnes à utérus ont aussi des cerveaux) viennent apporter un débat de fond sur le traitement des femmes et de leurs corps. Consoglobe se réjouit de la “levée d’un tabou”, et inclut dans son article la vidéo de Draw My News qui explique en dessins ce qu’est l’épisiotomie.

Acte III: la parole aux femmes

Le 27 juillet, dans son communiqués de presse, le Conseil National de l’Ordre des Sages-Femmes (CNOSF) se félicite du rapport commandé par la Secrétaire d’Etat. En revanche, sur France Inter, l’invitée de 7h50 Ghada Hatem tient la ligne du discours CNGOF en ne remettant pas en cause ses pratiques et déconsidérant l’expérience des près de 750 femmes interrogées par Maman Travaille qui ont subi une épisiotomie. Dans l’Humanité,  Marie-Hélène Lahaye s’interroge quant à elle sur l’impact aux violences obstétricales sur la vie des femmes, notamment en termes de stress post-traumatique.

C’est à partir de ce jour que les paroles des femmes prennent plus d’ampleur dans les medias. Slate se pose la question du consentement et Cheek Magazine nous conseille fortement la lecture de l’article de FranceTv Info susmentionné (25 juillet).

Le 28 juillet, le communiqué de presse du CIANE conclut que les bourdes sur les chiffres peuvent être utiles en politique. Un article de RTL Girls explicite les différentes formes de violences, à l’aide de témoignages. Les témoignages de femmes sur la violence obstétricale (Ouest France) croisées d’interview de médecins (Clara de Bort pour Marianne ; Nesrine Callet également pour Marianne), mettent en lumière les expériences  douloureuses des femmes pendant leur accouchement. A cette occasion, la BD d’Emma sur l’épisiotomie de son amie Cécile (parue en 2016) resurgit via une interview sur LCI (j’en profite pour la remercier de m’avoir autorisée à utiliser une des planches pour illustrer ce post).

La semaine continue et le 29 juillet, RTL Girls fait le point sur la polémique un article en Anglais dans the Times aborde la polémiques des chiffres de l’épisiotomie, mais surtout pour s’en prendre à la Secrétaire d’Etat sur d’autres sujets. Et sur la page Facebook de la maternité de Nanterre, Benoît de Sarcus se retranche derrière un discours sur le risque, lui qui dans l’article de FranceTV Info du 25 juillet dénonçait la pratique de l’épisiotomie.

Pour clore cette semaine incroyable, le 30 juillet le Journal du Dimanche publie une tribune de Marie-Hélène Lahaye, en face de celle du SYNGOF. Les divergences sont toujours là, tant il semble impensable que les femmes puissent exercer un contrôle sur leur propre corps. La bataille de pouvoir autour du sexe des femmes continue, espérons que le futur rapport du HCE-fh permettra, au-delà des chiffres, d’amener un débat de fond sur les pratiques en salles de naissance.

graphique épisiotimie media France 21 juillet 06 août
L’épisiotomie dans les medias du 20 juillet au 06 août

Acte IV: le tweet de la relance

Une nouvelle semaine, une nouvelle polémique (même si l’emballement médiatique est moins important, comme on peut le voir sur le graphique). Le 1er août, Marie-Hélène Lahaye (oui, toujours) publie sur Twitter la photo d’un extrait du livre les Paresseuses, partagée dans le groupe Facebook SIVO. L’extrait en question explique aux femmes enceintes que durant leur accouchement leur “intimité va se transformer en hall de gare”, les conditionnant ainsi à subir des violences. Ce tweet est partagé plus de 800 fois. LCI publie immédiatement un papier. L’information est reprise le lendemain par le Huffpost, BFMtv et Femme Actuelle.

Cette polémique relance le débat sur les violences obstétricales, et le 2 août le Nouvel Obs publie une interview avec Sarah Lahouari, co-fondatrice de Paye ton Gynéco sous le titre “Il faut arrêter l’omerta”. Le même jour sur le site de Neon Mag Didier Riethmuller répète que l’épisiotomie ne devrait pas être automatique, tout en rêvant d’une France qui serait le modèle à suivre en termes de pratiques gynécologiques (spoiler: on n’y est pas encore).

Le 3 août, pour la première fois les violences obstétricales sont évoquées sur une chaîne d’information; BFMtv partage le témoignage d’une mère et une interview de Mélanie Dechalotte. Pour les militantes, c’est un moment historique. Il reste cependant du chemin à faire puisque le lendemain, 4 août, Capital pose la question de la maltraitance gynécologique, mais y répond en Oui/Non/Peut-être, ce qui revient à remettre en cause la parole des femmes.

Je termine sur un appel à témoignages pour Le Monde. Si vous souhaitez partager votre histoire, c’est PAR ICI.  [On signale un dysfonctionnement sur la plateforme, n’hésitez pas à écrire au Monde sur Facebook ou Twitter si c’était le cas].

Épilogue: internationalisation des débats

Le débat autour de l’épisiotomie et des violences obstétricales a résonné au-delà des frontières françaises. Le 29 juillet, soit dès la première semaine où le sujet est fortement médiatisé en France, la question s’invite en Belgique. Le Soir publie une interview de Marie-Hélène Lahaye et Fabienne Richard (directrice du Groupe pour l’Abolition des Mutilations Sexuelles) sur l’épisiotomie. Le même jour, DH.be publie des témoignages de violences obstétricales (d’ailleurs le titre est quasi identique à l’article de France Info “quand l’accouchement vire au cauchemar”). Le 31 juillet c’est le journal néerlandophone De Morgen qui publie aussi un article sur le sujet.

Enfin le 6 août Yabiladi.net se demande ce qu’il en est au Maroc, où la pratique semble également banalisée. Dommage que la sage-femme interviewée s’intéresse plus aux risques d’une épisiotomie mal faite/recousue plutôt que d’interroger la pratique en elle-même.

Espérons que le débat continue, et permette de recueillir des statistiques en France, en Belgique et au Maroc, et à interroger encore et toujours la nécessité de l’épisiotomie et à dénoncer les actes non consentis.

Ostrach book cover

[ REVIEW ] Ostrach, Bayla 2017 Health Policy in a Time of Crisis

[Review Originally published on Anthropology-News ]

In Catalunya and beyond, abortion is never just a medical or even a moral issue. It is an explosive nexus of intense social conflict over power, ‘rights,’ bodily autonomy, access to health care and the equal distribution of resources in society” (Ostrach 2017: 69).

Ostrach 2017

Health Policy in a Time of Crisis stems from ten months of institution-based participatory research in a healthcare clinic—Public Clinic—providing state-funded abortion services in Barcelona. Using a mixed-method approach, Ostrach surveyed 350 women who sought abortion care at the Public Clinic, interviewed 11 women on their experiences with the public health system in seeking abortion as well as 11 providers on their perspectives of the experiences of the hundreds of women for whom they provided abortion care.

This methodologically grounded and theoretically innovative ethnography is informed by the author’s long-standing engagement with the topic of abortion rights and access in the United States. In a context of global restrictions on women’s reproductive rights and the fight of activists worldwide for legal access to abortion, the author vividly demonstrates how legal abortion does not necessarily equate with abortion access. Health Policy in a Time of Crisis takes abortion as a window to analyze the everyday impact of austerity measures (national and European) and shifting status for immigrants on abortion access. The shadow of La Crisis, the widespread recession that struck most of Europe from 2007 on, and the consequent austerity measures, forms the background of women’s decisions to get abortion care, health personnel’s struggle to provide it, and the Public Clinic’s ability to maintain full access to all women seeking its services. Austerity cuts during the author’s fieldwork translated in a drastic reduction of the number of publicly funded abortions, illustrated by women who had come for a procedure in previous years’ saying, “better a crowded clinic than no clinic!”

Contrary to much of Latin America, where some countries have the strictest abortion laws of the planet, there is little stigma associated with abortion in Barcelona, and even women who personally oppose abortion strongly contest legislative attempts to put restrictions on women’s bodies. Ostrach builds on feminist critique to analyze the notion of “bodily autonomy,” which is central to Catalan activists’ demand for abortion access for all. The emphasis on bodily autonomy challenges mainstream discourses on reproductive rights. Catalan activists’ grassroots demands for access to reproductive care and bodily autonomy rather than the right to abortion echoes many demands of activists and indigenous peoples across Latin America, who frame access as rights in practice, rather than theoretical human rights.

In Catalunya, demands for bodily autonomy are interwoven with protests for regional autonomy, and a strong commitment to healthcare access for all, no matter their residency status. In this peculiar context, one might think that barriers to access are reduced. However, Ostrach’s research showed that 51 percent of the 350 women surveyed were not aware that their abortion would be fully state-funded, even as they had interacted with at least one health system representative. Building on Harvey’s civilized oppression framework, Ostrach vibrantly reveals how the power imbalance between women seeking information about abortion services, with some healthcare workers abusing their authority, shape women’s access to health services. In particular, immigrant women were most likely to report being misinformed on the gestational limit for abortion, encountering delays in seeking abortion services, and being provided with the incorrect referral voucher, for example. In some cases, structurally marginalized women faced ongoing stereotypes and had to convince providers that they were worthy of public funds.

Health Policy in a Time of Crisis is an empathic ethnography on women’s frustrations, as they face a wide-range of obstacles such as terminating a wanted pregnancy because of La Crisis, the lack of access to transportation to the only publicly-funded clinic in the region, or finding a companion to wait for them after the procedure, as required by the clinic protocol. The women Ostrach interviewed were particularly insightful on the multiple challenges they had to face in addition to seeking abortion care—as single mothers, sex workers, and students. The author eloquently describes these efforts in the “Superwoman complex”: the strategies deployed by women to balance fewer economic resources and less perceived support for their abortions. Ostrach’s vivid descriptions of women’s journeys, and the long quotes of women themselves bring las dones (the women) to life, as they share their frustrations with the health system and these personal and structural obstacles.

Immigrant women in particular (from South America, other parts of Spain, and other European countries) encountered more delays in accessing abortion and arrived on average two weeks later than Catalans at the clinic. Factors accounting for this delay included women’s lack of awareness that the procedure would be covered upfront, and the shifting status of immigrants, which led to misinformation about their health coverage. Ostrach eloquently describes how providers’ attitudes can shape women’s access, and how some stereotypes shape the staff interactions with certain groups of patients like Roma or Muslim women, but the impact it might have on women’s experiences and their willingness to access the service is left unanswered. The author acknowledges the limitation of her study on immigrant women’s experiences, as she focused on those women who accessed the clinic, and raises important questions for future research, such as, what happens to immigrant women who are completely unaware of the public healthcare coverage for pregnant women? And, what are the stories of those who encountered too many delays and were unable to get the procedure?

To conclude, this exceptionally well-written and engaging ethnography is a constant reminder that “abortion is nothing without access,” at a period of revival of conservative movements in Europe—making the news in France and Poland recently—and increased restriction on abortion access in the United States. Health Policy in a Time of Crisis provides a unique example of engagement in medical anthropology. Ostrach shared the results of her investigation on the concrete impacts of funding cuts for the public clinic with representatives of the public health system. Even though the meeting did not result in a change in policy, such engagement symbolizes important calls for action. This promising first book will speak to a wide audience, offering insights for discussions in research methods and ethics classes from all disciplines, and the fields of medical and applied anthropology, women and gender studies, and public health and migration studies, to name a few.

Book Reviewed: Ostrach, Bayla. 2017. Health Policy in a Time of Crisis: Abortion, Austerity and Access. New York and London: Routledge.